Федеральный конституционный закон "О референдуме Российской Федерации" N 5-ФКЗ | Приложение 1
Приложение 1. К федеральному конституционному закону "о референдуме российской федерации"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного
государства, где собираются подписи граждан
Российской Федерации)
|
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации
|
Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
|
N п/п
|
Фамилия, имя и отчество
|
Дата (число, месяц, год) рождения
|
Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы по проведению референдума,
собиравшего подписи)
____________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя
инициативной группы по проведению референдума)
____________________
(подпись и дата)