Приложение 6

Приложение 6
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы ___________________________________________________
                 (наименование главы муниципального образования
                     в соответствии с уставом муниципального
                                образования) <1>
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                             с указанием наименования
                                            избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
                                (наименование муниципального образования
                                в соответствии с уставом муниципального
                                             образования)
гражданина ______________ ________________________, родившегося __________,
           (гражданство)  (фамилия, имя, отчество)                (дата
                                                                 рождения)
работающего ______________________________________________________________,
               (место работы, занимаемая должность или род занятий; если
              кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
                на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
                наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                             места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                             с указанием даты его выдачи, наименования или
                               кода выдавшего его органа, подпись лица,
                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
                                              внесения)

Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.