Приложение 1

Приложение 1
к Федеральному закону
"О выборах Президента
Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года

___________________________________________________________________________
    (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
  осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей
   осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
    Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>

    Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской  Федерации  о  регистрации  группы  избирателей,  созданной  для
поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество, номер
                                           и дата принятия решения)
    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность Президента Российской  Федерации  гражданина Российской Федерации
_______________________________________, родившегося _____________________,
      (фамилия, имя, отчество)                          (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
              (основное место работы или службы кандидата, занимаемая им
               должность (в случае отсутствия основного места работы или
               службы - род занятий), если кандидат является депутатом
                и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,
             - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
                              представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
              (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
                иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                             места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                             с указанием даты его выдачи, наименования или
                                кода выдавшего его органа, подпись лица,
                                 осуществлявшего сбор подписей, и дата
                                               ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество,
                                          подпись и дата ее внесения)

                                     Специальный избирательный счет N _____

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.