Приложение 3. К федеральному закону "о федеральной территории "сириус"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
           Выборы членов Совета федеральной территории "Сириус"
                     "__" _______________________ года
                          (дата голосования) <1>

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                         от политической партии с указанием
                                          наименования политической партии)
кандидата в члены Совета
федеральной территории "Сириус" по ________________________________________
                                         (номер и (или) наименование
                                           избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________
            (дата рождения)                 (место работы, занимаемая
__________________________________________________________________________,
должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет
  свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
          наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                иного населенного пункта, где находится место жительства)

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <2>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                      подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат ______________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.